Medicare aplica reglas distintas a la rehabilitación hospitalaria, la atención en un centro de enfermería especializada y la terapia ambulatoria. La cobertura no termina de la misma forma en los tres casos. Primero confirme qué servicio recibe, por qué se espera que termine la cobertura y si tiene derecho a una apelación rápida.
Tres beneficios con reglas distintas
Antes de buscar otra forma de pago, confirme qué tipo de rehabilitación recibe. Medicare Original y Medicare Advantage aplican reglas distintas a cada beneficio.
Medicare Original y Medicare Advantage
Medicare Original incluye la Parte A y la Parte B. La Parte A cubre la rehabilitación hospitalaria médicamente necesaria. La Parte B cubre la terapia ambulatoria médicamente necesaria. Los planes Medicare Advantage, o Parte C, deben cubrir casi todos los servicios médicamente necesarios que cubre Medicare Original. Las reglas de red, autorización y costo dependen del tipo de plan. Una HMO suele exigir proveedores de la red para la atención que no sea de emergencia. Una PPO puede permitir atención fuera de la red con un costo mayor. La cobertura de salud mental y por consumo de sustancias debe cumplir las reglas de Medicare o del plan. El profesional también debe cumplirlas.
Costos y cobertura en 2026
En 2026, el deducible de la Parte A por cada período de beneficios es de $1,736. Si Medicare ya le cobró ese deducible por una hospitalización dentro del mismo período, no paga otro por la rehabilitación hospitalaria. Después paga $0 por día del 1 al 60 y $434 por día del 61 al 90. Paga $868 por cada día de reserva de por vida del 91 al 150. Los días de una hospitalización previa en el mismo período cuentan para estos límites.
La Parte B cubre terapia ambulatoria médicamente necesaria. No hay un límite anual de pago para la terapia física ambulatoria que siga siendo necesaria. Desde 2024, los consejeros de salud mental y terapeutas matrimoniales y familiares que cumplen los requisitos pueden inscribirse en Medicare y facturar servicios cubiertos.
Requisitos para recibir cobertura
Para la rehabilitación hospitalaria, el expediente debe mostrar que usted necesita un programa intensivo y coordinado. También debe poder participar y beneficiarse del tratamiento, además de requerir varias disciplinas, supervisión de un médico de rehabilitacióny un plan coordinado. La intensidad suele ser de al menos tres horas al día, cinco días por semana. En casos documentados, puede ser de al menos 15 horas durante siete días consecutivos. El médico de rehabilitación debe hacer visitas presenciales al menos tres días por semana.
Para que Medicare Original cubra un centro de enfermería especializada, por lo general necesita una hospitalización como paciente internado. Debe durar al menos tres días consecutivos, sin contar el día del alta. El tiempo en observación no cuenta. Debe ingresar al centro, por lo general, dentro de los 30 días posteriores al alta y necesitar atención especializada diaria. Puede haber una exención autorizada de la regla de tres días en situaciones específicas. Confirme la regla con Medicare o con su plan.
El límite de 100 días solo corresponde a la atención cubierta en un centro de enfermería especializada. No es un límite general para toda rehabilitación. La Parte B no tiene un límite anual de pago para terapia física ambulatoria médicamente necesaria.
Revise el aviso antes de que termine la cobertura
Si Medicare o su plan deja de cubrir un servicio que usted cree que aún necesita, puede pedir una apelación. Para ciertos servicios que terminan, el aviso explica cómo pedir una apelación rápida. Siga la fecha y las instrucciones del documento.
Confirme su período de beneficios
Su período de beneficios de Medicare comienza cuando ingresa a un hospital o centro de enfermería especializada. Termina después de 60 días consecutivos sin atención hospitalaria como paciente internado ni atención en un centro de enfermería especializada. Si recibe atención otra vez antes de que termine ese plazo, continúa el mismo período. El inicio de uno nuevo cambia el deducible y los días disponibles.
Los límites dependen del beneficio
El aviso debe indicar qué beneficio se termina y por qué. En la rehabilitación hospitalaria, los costos cambian según los días usados dentro del período de beneficios. El límite de 100 días no se aplica a toda rehabilitación.
En 2026, por cada período de beneficios en un centro de enfermería especializada, usted paga $0 al día durante los días 1 al 20. Después paga una cantidad de $217 al día durante los días 21 al 100. Desde el día 101, paga todos los costos. Medicare Advantage puede aplicar costos distintos.
Qué hacer si recibe un aviso de terminación
Si cree que los servicios terminan demasiado pronto, pida una apelación rápida según el aviso. También puede pedir ayuda a SHIP. Después, revise otras formas de pago con el proveedor y con los programas para los que podría cumplir los requisitos.
Cobertura del empleador y COBRA
Si usted o su cónyuge tienen cobertura basada en empleo actual, confirme con el administrador de beneficios cómo paga con Medicare. La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA) puede permitir conservar la cobertura del empleador por un tiempo. El plazo, la duración y el costo dependen de la situación. COBRA no crea un nuevo Período Especial de Inscripción para la Parte B.
Medicaid
Medicaid puede ayudar con algunos costos de personas con ingresos y recursos limitados. Texas decide la elegibilidad según sus ingresos, recursos y necesidad de atención. Solicite una evaluación al programa de Texas y confirme si el proveedor acepta esa cobertura.
Ayuda para personas que tienen Medicare
La cobertura del Mercado no reduce los gastos de bolsillo de Medicare ni sustituye a la Parte B. Si usted tiene la Parte A o Medicare Advantage, no recibe ayudas del Mercado. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio regula esa transición. Revise en su lugar Medicaid y los Programas de Ahorros de Medicare y Ayuda Adicional, según sus ingresos y recursos.
Acuerdos de pago con el proveedor
Pregunte al centro si ofrece un plan de pago o una escala móvil. Pida por escrito el costo total, los cargos, las fechas de pago y qué ocurre si se atrasa.
Dónde confirmar su siguiente paso
Use el aviso para identificar el servicio, la razón de la terminación y la fecha límite de apelación. Consulte Medicare o su plan para confirmar la cobertura. SHIP puede ofrecer orientación gratuita e independiente.
Fabian Ramirez Insurance Agency ayuda a comparar opciones de Medicare. Para confirmar una decisión de cobertura o una apelación, comuníquese con Medicare o con su plan. Para solicitar una revisión de médicos, medicamentos, costos y fechas de inscripción, visite Fabian Ramirez Insurance Agency.
